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01/09/2016

01/09/2016

Piense en SEPSIS, ¡el tiempo es crucial!

La septicemia es una complicación causada por la respuesta abrumadora y potencialmente mortal del cuerpo a una infección.

La septicemia es una complicación causada por la respuesta abrumadora y potencialmente mortal del cuerpo a una infección. Puede producir daño en Ios tejidos, insuficiencia orgánica y la muerte. La septicemia es difícil de diagnosticar. Se presenta rápidamente y al comienzo se puede confundir con otras afecciones. La septicemia es una emergencia médica. El tiempo es crucial. Cuando la septicemia se identifica y se trata rápidamente, se salvan vidas. Los proveedores de atención médica son el enlace crucial para la prevención, la identificación y el tratamiento de la septicemia.

Los proveedores de atención médica pueden:
•Prevenir las infecciones. Cumplir las exigencias para el control de infecciones (p. ej., higiene de las manos) y asegurarse de que los pacientes reciban las vacunas recomendadas (p. ej., contra la influenza y la enfermedad neumocócica).

•Educar a los pacientes y sus familias. Enfatizar la necesidad de prevenir las infecciones, controlar las afecciones crónicas y buscar atención médica si hay signos de una infección grave o de septicemia.

•Pensar en la septicemia. Conocer los signos y síntomas de la septicemia para identificar y tratar pronto a los pacientes.

•Actuar rápido. Si sospechan septicemia, ordenar pruebas para determinar si hay una infección, en dónde está ubicada y qué la causó. Comenzar el tratamiento con antibióticos y otros cuidados médicos inmediatamente. Documentar la dosis de los antibióticos, la duración del tratamiento y el objetivo.

•Revaluar el manejo del paciente. Chequear la evolución del paciente frecuentemente. Revaluar el tratamiento con antibióticos entre las 24 y 48 horas, o antes, para cambiarlo si fuera necesario. Asegurarse de que el tipo de antibiótico, la dosis y la duración del tratamiento sean correctos.
La septicemia comienza fuera del hospital en casi el 80 % de los pacientes.
Una evaluación de los CDC encontró que 7 de cada 10 pacientes con septicemia habían utilizado recientemente servicios de atención médica o tenían enfermedades crónicas que requieren cuidados médicos frecuentes.

Hay cuatro tipos de infecciones asociadas con más frecuencia a la septicemia: las pulmonares, las urinarias, las cutáneas y las intestinales.

Problema

La septicemia es mortal cuando no se identifica y trata rápidamente.

Ciertas personas tienen más probabilidades de contraer septicemia si presentan una infección.

Una evaluación de los CDC encontró que más del 90 % de los adultos y del 70 % de los niños que presentaron septicemia tenían una afección que los pudo haber puesto en riesgo de contraer la septicemia.

La septicemia ocurre con más frecuencia en las personas mayores de 65 años o menores de un año, las que tienen sistemas inmunitarios debilitados, o las que tienen afecciones crónicas (p. ej., diabetes).

Aunque es menos común, incluso los bebés, niños y adultos sanos pueden presentar septicemia por una infección, especialmente cuando no reciben el tratamiento adecuado.

Ciertas infecciones y microbios causan septicemia con más frecuencia.*

Hay cuatro tipos de infecciones asociadas con más frecuencia a la septicemia: las pulmonares, las urinarias, las cutáneas y las intestinales.

Entre los microbios comunes que pueden causar septicemia se encuentran las bacterias Staphylococcus aureus, Escherichia coli (E. Coli) y algunos tipos de Streptococcus.

*Entre los pacientes en la evaluación en los que se identificó la fuente de la infección; sin embargo, en muchos pacientes no se puede identificar la fuente infecciosa.
Los directivos y los administradores de los centros de atención médica pueden:
Hacer del control de infecciones una prioridad. Asegurarse de que haya una conexión fuerte entre la prevención y el control de las infecciones, la identificación temprana de la septicemia y los programas de uso adecuado de antibióticos.

Capacitar a los proveedores de atención médica y al personal de primera línea para que reconozcan y traten pronto la septicemia.

Colaborar con los departamentos de salud y con otros establecimientos de atención médica dentro de su área para mejorar el control de las infecciones.

Los departamentos de salud locales y estatales pueden:

Promover la prevención y la pronta identificación de la septicemia, la vacunación, el manejo de las enfermedades crónicas, así como la prevención de las infecciones en los establecimientos de atención médica y en los entornos comunitarios.

Estudiar las medidas que otros estados y organizaciones han tomado para mejorar la identificación y el tratamiento tempranos de la septicemia: http://go.usa.gov/xjxnz.

Los pacientes y sus familias pueden:

Aprender cuáles son los signos y síntomas de la septicemia. Saber si tienen un mayor riesgo. Si sospechan septicemia, buscar atención médica de inmediato. Preguntarse, “¿podría ser septicemia?”
Hablar con un proveedor de atención médica acerca del control de las afecciones crónicas y las vacunas.
Practicar buena higiene, como lavarse las manos.

24/08/2016

Tres recomendaciones internacionales proporcionan consejos diferentes sobre cómo estudiar a un paciente con probabilidad baja o media de enfermedad coronaria. La American Heart Association y la European Society of Cardiology recomiendan la prueba de esfuerzo o los estudios por imágenes del funcionamiento cardíaco. El UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en cambio, recomienda la puntuación de calcio coronario para pacientes de bajo riesgo y los estudios por imágenes del funcionamiento cardíaco para pacientes con probabilidad media de enfermedad coronaria.

La puntuación de calcio coronario tiene un 77% de probabilidades de ser positiva en este tipo de pacientes y los pocos datos existentes sugieren que sería más probable que a través de ella se diagnosticara enfermedad coronaria, con la posibilidad de un rótulo diagnóstico innecesario.

Con respecto a la prueba de esfuerzo, es fundamental que se la emplee apropiadamente. Si se la considera como herramienta diagnóstica binaria (“positiva” o “negativa”) más que como herramienta de pronóstico, podría ofrecer falsa seguridad sobre el riesgo de enfermedad coronaria en personas de bajo riesgo.

La prueba de esfuerzo sigue siendo una herramienta útil si no se la evalúa en relación con el criterio indirecto de valoración de evidencia arteriográfica de enfermedad coronaria leve. Podría ser un error no emplear un enorme conjunto de datos pronósticos establecidos durante décadas que estiman con exactitud el criterio de valoración más útil—la supervivencia.

CASO CLÍNICO

Un paciente de 55 años consulta por dolor precordial de varios meses de duración. Es un ciclista entusiasta, no fumador, con presión arterial normal. Su colesterol total es de 6,1 mmol/L (con colesterol de las lipoproteínas de alta densidad [HDL] de 1,5 mmol/l). El dolor precordial es anterior, mal delimitado, leve e intermitente, aunque a veces se asocia con el ejercicio. En general cesa en pocos minutos independientemente de que el paciente continúe haciendo ejercicio o no. El examen físico y el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones son normales.


RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN

Tres recomendaciones internacionales para la evaluación del dolor precordial de aparición reciente, proporcionan consejos diferentes sobre cómo estudiar a un paciente con probabilidad baja o media de enfermedad coronaria. La American Heart Association y la European Society of Cardiology son partidarias de la prueba de esfuerzo o los estudios por imágenes del funcionamiento cardíaco.

En 2010, el UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) eligió un nuevo enfoque y recomendó que, para pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria, la puntuación de calcio coronario debe ser el estudio de primera línea y reemplazar a la prueba de esfuerzo. Para pacientes con probabilidad media de enfermedad coronaria, NICE recomendó estudios por imágenes del funcionamiento cardíaco.

El dolor precordial representa alrededor del 1% de todas las consultas de atención primaria. La evaluación de la enfermedad coronaria en personas de bajo riesgo no siempre es clara. Existen tres tipos principales de pruebas cardíacas:

• Prueba de esfuerzo—Ha sido la prueba principal desde hace décadas. Mide la capacidad máxima de ejercicio, pero históricamente se la evaluó como positiva, negativa, o equívoca para isquemia sobre la base de los síntomas y los cambios del electrocardiograma y de la presión arterial.

• Los estudios por imágenes del funcionamiento cardíaco emplean el estrés farmacológico (vasodilatador o dobutamina) o ejercicio para identificar enfermedad coronaria que limita el flujo sanguíneo induciendo isquemia miocárdica, que se detecta entonces por estudios por imágenes (gammagrafía o ecocardiograma y ocasionalmente resonancia magnética).

• Puntuación de calcio coronario—Las estenosis coronarias se pueden sospechar con una puntuación de calcio medida por tomografía computarizada cardíaca y su gravedad se evalúa por arteriografía invasiva o no invasiva.

"El riesgo de muerte del paciente de bajo riesgo con buen desempeño en la prueba de esfuerzo puede ser similar al de la población general aún con lesiones coronarias"

Existe el riesgo de que ciertas pruebas cardíacas generen aumento del diagnóstico de enfermedad coronaria y tratamientos innecesarios de los pacientes de menor riesgo, lo cual puede ser perjudicial.

El valor diagnóstico de la prueba de esfuerzo para detectar enfermedad coronaria se dificulta por resultados equívocos, falsos positivos y falsos negativos. Sin embargo, la prueba de esfuerzo proporciona información pronóstica valiosa sobre el riesgo de muerte por cualquier causa a cinco años.

El riesgo de muerte del paciente de bajo riesgo con buen desempeño en la prueba de esfuerzo puede ser similar al de la población general (y sin embargo puede sufrir estenosis coronaria). Por otra parte, la puntuación de calcio coronario tiene alta sensibilidad, pero baja especificidad para detectar enfermedad coronaria y proporciona datos pronósticos limitados, salvo que sea negativa.

El empleo inicial de la puntuación de calcio puede identificar enfermedad coronaria insignificante desde el punto de vista pronóstico, provocando la preocupación del paciente y un sinfín de estudios. En algunos países la indicación de estudios cardíacos por imágenes aumentó mucho, pero sin evidencia de mayor supervivencia o de disminución de episodios cardíacos.

¿Identificar la lesión o el riesgo?

Lo que no se sabe a ciencia cierta es si el objetivo de los estudios debe ser identificar la estenosis coronaria (que puede ser significativa o no) o esclarecer si el riesgo de resultados adversos del paciente es bajo, mediano o alto. Esta es una distinción clave porque los pacientes mueren por aterotrombosis más que por estenosis coronaria.

¿CUÁL ES LA EVIDENCIA DE INCERTIDUMBRE?

Las siguientes son las estrategias diagnósticas sugeridas para estudiar a los pacientes con dolor precordial de comienzo reciente con riesgo bajo o intermedio de enfermedad coronaria (EC).
•NICE (National Institute for Health and Care Excellence) 2010 Si la probabilidad estimada de EC es del 10-29%(“probabilidad baja”), ofrezca la puntuación de calcio cardíaco con TC como estudio diagnóstico de primera línea. Si la probabilidad estimada de EC es del 30-60%, ofrezca los estudios por imágenes funcionales como estudio diagnóstico de primera línea.

•AHA (American Heart Association) 2012 Se recomienda el ECG de esfuerzo para pacientes con probabilidad baja o intermedia de enfermedad cardíaca isquémica que tienen un resultado del ECG interpretable y por lo menos función física moderada o ninguna enfermedad concomitante incapacitante. Según las recomendaciones: “La definición precisa de probabilidad intermedia (ie, 10%-90%, 20%-80%,o 30%-70%) es algo arbitraria”.

•ESC (European Society of Cardiologists) 2013 Se recomienda el ECG de esfuerzo como prueba inicial para establecer el diagnóstico de EC estable en pacientes con síntomas de angina de pecho y probabilidad pre prueba intermedia de EC (15-65%), que no reciben fármacos anti-isquémicos, salvo que no puedan hacer ejercicio o tengan cambios del ECG que hagan que éste no se pueda evaluar. Los estudios por imágenes con estrés se recomiendan como prueba inicial si los conocimientos y la experiencia y la disponibilidad local lo permiten.

Determinación del riesgo anterior a la prueba de enfermedad coronaria

La estrategia en todas las recomendaciones está determinada por la evaluación clínica inicial del riesgo del paciente de sufrir estenosis coronaria significativa (≥ 50% del diámetro) de por lo menos una arteria coronaria. Esta pre prueba de riesgo proviene de datos de autopsia y se calculó sobre la base del tipo de dolor precordial (típico, atípico o no anginoso), así como de los factores de riesgo (diabetes, tabaquismo e hiperlipidemia).

Las tres recomendaciones quizás sobreestimen la probabilidad de EC, especialmente en aquellos de bajo riesgo. Esto se debe a que los datos de autopsia tienen más de tres décadas y provienen de una población derivada para evaluar una posible EC. Las probabilidades pre prueba serán menores en una población sintomática, pero no escogida, de atención primaria.

Además, la clasificación del tipo de dolor precordial también puede ser subjetiva. Cambiar de una clase a la otra varía las probabilidades pre prueba. En nuestro caso clínico, la anamnesis no aclara totalmente si el paciente sufre dolor “atípico” (con el 45% de riesgo de enfermedad coronaria) o “no anginoso” (con el 23% de riesgo de enfermedad coronaria).

Si suponemos que el paciente tiene dolor no anginoso, las recomendaciones de la AHA indican la prueba de esfuerzo. Con las recomendaciones de la ESC, se indicaría la prueba de esfuerzo o el estudio por imágenes del funcionamiento cardíaco para detectar isquemia. En cambio, las recomendaciones NICE CG67 indican una puntuación del calcio coronario con TC.

Comparación entre la prueba de esfuerzo y la puntuación de calcio coronario como pruebas diagnósticas y pronósticas

La puntuación de calcio coronario como prueba diagnóstica

La puntuación de calcio es un estudio con baja dosis de radiación que se efectúa sin medio de contraste. Su sensibilidad es del 98% para detectar estenosis coronaria, pero su especificidad es de sólo el 40%. La alta sensibilidad significa que un resultado negativo prácticamente descarta la estenosis coronaria, pero el 60% de aquéllos sin enfermedad coronaria también tendrán resultado positivo.

La puntuación de calcio coronario como prueba de pronóstico

Un metanálisis evaluó el valor pronóstico del calcio coronario en 3924 pacientes sintomáticos. El 23% tuvieron puntuación cero y solo el 1,8% de estos pacientes con prueba negativa sufrieron episodios cardiovasculares en los siguientes 17 a 84 meses. La prueba fue positiva en el 77% de los pacientes y por lo tanto se les efectuaron otros estudios, como la arteriografía coronaria por TC. Éstos se efectúan inmediatamente después de la puntuación de calcio, con la administración de contraste intravenoso y habitualmente un β bloqueante oral o intravenoso. Su sensibilidad es del 93–97% y su especificidad del 80–90% para la estenosis coronaria.

El electrocardiograma de esfuerzo como prueba diagnóstica

La prueba de esfuerzo mide la tolerancia máxima al ejercicio y puede diagnosticar la isquemia de miocardio. Históricamente los resultados se consideraban “positivos” con más de 1 mm de infradesnivel del ST (en un punto 80 mm después del complejo QRS) o si se producía precordialgia durante el ejercicio. Era “negativa” si se alcanzaba la frecuencia cardíaca deseada sin los criterios anteriores. Era “equívoca” si no se alcanzaba la frecuencia cardíaca deseada o los resultados del ECG eran indeterminados.

El ECG de esfuerzo tiene baja sensibilidad y su especificidad diagnóstica sólo es moderada (especialmente en mujeres) en relación con el método de referencia de la arteriografía coronaria por lo menos para la estenosis coronaria de un solo vaso. La sensibilidad de la prueba de esfuerzo para detectar enfermedad coronaria significativa es del 23% - 100% y su especificidad es del 17% - 100%.

Estos resultados no justifican su empleo como prueba diagnóstica binaria (positiva o negativa). En un estudio de 4873 pacientes de una clínica de dolor precordial, el 1% murió por enfermedad coronaria y el 8% sufrió un síndrome coronario agudo. De todos éstos, el 47% habían tenido una prueba de esfuerzo negativa.

El ECG de esfuerzo como prueba de pronóstico

Numerosos datos muestran que la capacidad máxima de ejercicio en una prueba de esfuerzo es un buen factor pronóstico en personas sintomáticas. Dos puntuaciones que facilitan el pronóstico, pero que se emplean poco, son la puntuación de la cinta sinfín de la Duke University y la puntuación de Lauer. Con datos como la edad, el s**o, los síntomas durante la prueba, el nivel máximo de ejercicio alcanzado y los cambios electrocardiográficos, las puntuaciones brindan una estimación del riesgo de muerte por todas las causas a cinco años.

¿Qué sucedería con nuestro paciente según los diferentes protocolos?

Si se consideró que nuestro paciente tiene baja probabilidad de sufrir enfermedad coronaria, NICE recomienda efectuar inicialmente la puntuación de calcio coronario. Tendría una probabilidad de tener un resultado positivo del 77% y se le efectuaría (a menudo de inmediato) una arteriografía coronaria por TC. Según su edad, tendría alrededor de 1 probabilidad en 10 de que se le detectara estenosis coronaria. De detectársela, probablemente se le efectuarían otros estudios (como una arteriografía coronaria invasiva) y se le indicarían medicamentos antianginosos, así como aspirina y una estatina y quizás un procedimiento de revascularización.

Si se le efectuara una prueba de esfuerzo (recomendada por la AHA y la ESC) y lograra estar 9 minutos con el protocolo de Bruce sin cambios electrocardiográficos o dolor, la puntuación de la cinta sinfin de Duke y la de Lauer estimarían que su supervivencia a cinco años sería de aproximadamente el 97%. Es poco probable que se le efectuaran otros estudios o se le indicaran medicamentos.

¿Tiene la puntuación de calcio coronario alguna ventaja sobre las características diagnósticas menos precisas de la prueba de esfuerzo?

La puntuación de calcio coronario (y la arteriografía coronaria por TC) tienen alta sensibilidad para detectar estenosis coronaria, pero, a diferencia de la prueba de esfuerzo y los estudios por imágenes del funcionamiento cardíaco, no distinguen funcionalmente la enfermedad coronaria significativa de la no significativa.

La dificultad de evaluar la utilidad de la prueba de esfuerzo en relación con la prueba de referencia de detectar por lo menos la estenosis de una sola arteria coronaria es que en muchas poblaciones (como en hombres de mediana edad y pacientes más viejos) hay gran cantidad de enfermedad asintomática cuyo pronóstico es incierto. El diagnóstico puede tener efectos negativos significativos si se rotula innecesariamente a los pacientes con el diagnóstico de una enfermedad que ellos perciben como peligrosa.

Se sabe a través de grandes estudios efectuados en la década de 1980 que hay relación entre gravedad de la enfermedad coronaria detectada por arteriografía y supervivencia. En los pacientes sintomáticos que reciben tratamiento médico, la mortalidad anual fue desde el 1,4% para la enfermedad de un solo vaso hasta el 8,2% para la enfermedad de tres vasos.

No hay datos publicados que estimen el pronóstico de la enfermedad limitada, asintomática. Es biológicamente factible que estos individuos tengan riesgo aumentado, si bien no se sabe cuál es el nivel de éste.

La escasa evidencia existente sugiere que mayor cantidad de estudios cardíacos por imágenes no reduce las tasas de episodios cardiovasculares, como el infarto de miocardio. La evaluación de medio millón de pacientes con dolor precordial en 244 hospitales de los EEUU mostró gran variación de las tasas de estudios por imágenes en diferentes hospitales y ninguna relación entre éstas y la supervivencia a dos meses.

En un metanálisis de más de 3000 pacientes de los EEUU que consultaron en servicios de urgencias por precordialgia, pero no por síndrome coronario agudo, aquéllos aleatorizados a arteriografía coronaria por TC tuvieron 1,8 veces más probabilidad de recibir revascularización coronaria que los aleatorizados al “tratamiento habitual.” No hubo diferencia en las tasas de hospitalizaciones ulteriores. Ninguno de los estudios fue ciego o doble ciego y esto quizás sesgó la frecuencia de empleo de otros estudios y tratamientos.

El reciente estudio CAPP (Cardiac CT for the Assessment of Pain and Plaque) aleatorizó a 488 pacientes del Reino Unido derivados a una clínica de dolor precordial y categorizados como de riesgo bajo, medio o alto (para enfermedad coronaria) para efectuar una prueba de esfuerzo estándar o el puntaje de calcio coronario y además la arteriografía coronaria por TC. Se controló a los pacientes durante un año. En la rama de TC el 15,2% fue sometido a revascularización y 99 pacientes recibieron tratamiento médico. En la rama de la prueba de esfuerzo el 7,7% fue sometido a revascularización y 35 pacientes recibieron tratamiento médico. No hubo diferencia en la tasa de episodios cardiovasculares adversos importantes.

El estudio PROMISE (Prospective Multicentre Imaging Study for Evaluation of Chest Pain) se publicó en abril de 2015. Se aleatorizó a 10003 pacientes sintomáticos de los EEUU a pruebas anatómicas con arteriografía coronaria con TC o pruebas funcionales con prueba de esfuerzo, prueba de esfuerzo nuclear o ecocardiograma de esfuerzo. Los pacientes eran más de riesgo intermedio que de bajo riesgo. En la rama de arteriografía coronaria por TC el 6,2% fueron sometidos a revascularización, en relación con el 3,2% en la rama de pruebas funcionales. No hubo diferencia en los criterios de valoración principales (muerte, infarto de miocardio, angina inestable o complicación importante en el procedimiento) en ambos grupos durante una media de seguimiento de 25 meses.

¿Los estudios en marcha podrán proporcionar evidencia importante?

Hay un estudio en marcha que puede contribuir a esclarecer la estrategia óptima par evaluar la precordialgia en pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria, aunque no emplea pruebas de esfuerzo.
El estudio RESCUE (Randomized Evaluation of Patients With Stable Angina Comparing Diagnostic Examinations; clinicaltrials.gov identifier NCT01262625) compara pacientes con dolor precordial que reciben arteriografía coronaria CT con la TC de emisión monofotónica o los estudios por imágenes de perfusión miocárdica. El criterio de valoración es la tasa de episodios cardiovasculares durante hasta dos años en los grupos evaluados de ambas maneras.

¿Qué debemos hacer ante la incertidumbre?

Si nuestro paciente de 55 años pudo realizar 9 minutos de ejercicio con el protocolo de Bruce, sin precordialgia ni infradesnivel del segmento ST, su supervivencia a cinco años pronosticada sería de alrededor del 97%—la misma que la población general de la misma edad y s**o.

La puntuación de calcio coronario tiene un 77% de probabilidades de ser positiva y los pocos datos existentes sugieren que sería más probable que se le diagnosticara enfermedad coronaria (significativa o no significativa) a través de este camino diagnóstico. La posibilidad de un rótulo diagnóstico innecesario se podría conversar con el paciente para que él pueda elegir.

Es fundamental que la prueba de esfuerzo se emplee apropiadamente. Si se la considera como herramienta diagnóstica binaria (“positiva” o “negativa”) más que como herramienta pronóstico, podría ofrecer falsa seguridad sobre el riesgo de enfermedad coronaria en personas de “bajo riesgo” que mueren ulteriormente por enfermedad cardiovascular.

La prueba de esfuerzo sigue siendo una herramienta útil si no se la evalúa en relación con el criterio indirecto de valoración de evidencia arteriográfica de enfermedad coronaria leve. Podría ser un error no emplear un enorme conjunto de datos pronósticos establecido durante décadas, que estima con exactitud el criterio de valoración más útil—la supervivencia.

29/07/2016

28 de Julio, Día Mundial contra la Hepatitis

Tiene el objetivo de acrecentar la sensibilización y la comprensión de la hepatitis viral y las enfermedades que provoca.

29/07/2016

https://soundcloud.com/intramed/infecciones-del-tracto

Podcast IntraMed

27/07/2016

En el siguiente enlace encontrarás información importante acerca del sobrepeso y obesidad:
https://drive.google.com/file/d/0B0K9c-Z-JA2nTHBfMS12d1JYR00/view?pref=2&pli=1

27/07/2016

El estilo de vida es un factor que contribuye al desarrollo de enfermedades cardiovasculares (ECV).

29/05/2016

Otitis media aguda

Evaluación de la administración diferida vs. inmediata de antibióticos en la otitis

La otitis media aguda es la infección bacteriana más común durante la infancia temprana. Varias guías sugieren la observación inicial para el manejo de la otitis media aguda con la opción de retrasar el inicio del tratamiento antibiótico cuando la condición del niño no mejora. La conducta expectante ha sido justificada, ya que reduce el uso de antimicrobianos, y varios meta-análisis han puesto de relieve la alta tendencia a la recuperación espontánea de la otitis media aguda.

Estudios anteriores que compararon el tratamiento antibiótico diferido versus de inicio inmediato, se han focalizado en medir la reducción en el uso de antibióticos y la satisfacción de los padres. Su conclusión fue que la conducta expectante puede ser una alternativa aceptable al tratamiento antibiótico inmediato para algunos niños.

Sin embargo, ninguno de los estudios anteriores analizaron los participantes del grupo de conducta expectante que recibieron tratamiento antibiótico como un grupo separado para determinar si el inicio tardío del tratamiento podría empeorar el resultado del mismo. En su lugar, se comparó el grupo entero de tratamiento inmediato con todo el grupo de conducta expectante. Debido a que dos tercios de los niños en los grupos de conducta expectante no recibieron tratamiento antimicrobiano, la mayoría de los niños de estos grupos en realidad no pertenecía a ningún grupo de tratamiento antibiótico.

El objetivo de este trabajo fue evaluar si el retraso en el inicio del tratamiento antibiótico, en comparación con su inicio inmediato, empeora la recuperación de la otitis media aguda y si el período de conducta expectante (observación en espera) se asocia con consecuencias. Se utilizaron criterios diagnósticos estrictos y agentes antibióticos con dosis y cobertura óptimas.

Materiales y métodos

Población de estudio
Se consideraron elegibles niños de 6 a 35 meses de edad con síntomas agudos. En la visita de inscripción (día 1), se registraron los síntomas del niño y las características basales y se realizó una evaluación clínica que incluía exámenes de otoscopía neumática y timpanometría.

Se requirieron tres criterios generales para el diagnóstico de otitis media aguda. Primero, el líquido del oído medio detectado por medio de la otoscopia neumática debía mostrar al menos 2 de los siguientes hallazgos en la membrana timpánica: posición de protrusión, disminución o ausencia de la movilidad, o color anormal u opacidad no debida a cicatriz o interfase líquido- aire. Segundo, al menos uno de los siguientes signos agudos inflamatorios tenían que estar presentes en la membrana timpánica: parches eritematosos o aumento de la vascularización en una membrana timpánica íntegra, abultada o amarilla. En tercer lugar, el niño debía tener síntomas agudos.

El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital del Distrito Suroeste de Finlandia. Se obtuvo consentimiento informado de los padres por escrito. Todas las visitas fueron gratuitas, y no se obtuvo compensación por la participación.

Diseño del estudio
Este fue un estudio prospectivo de seguimiento. La población fueron los niños que participaron en el estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo de la eficacia de los antibióticos para el tratamiento de la otitis media aguda. El estudio se realizó en el primer nivel de atención y reclutó pacientes entre marzo de 2006 y diciembre de 2008 (excepto junio y julio de cada año).

En la visita de inscripción, los niños con otitis media aguda se aleatorizaron para recibir tratamiento antibiótico inmediato con amoxicilina-ácido clavulánico (40/5.7 mg/kg/día, dividido en 2 dosis diarias), o un placebo. La dosis de amoxicilina se basó en las guías finlandesas de tratamiento de otitis media aguda.

Los padres recibieron un diario para registrar los síntomas, las dosis de los fármacos del estudio y cualquier otro medicamento, el ausentismo de los niños a la guardería y de la madre al trabajo y los eventos adversos.

La fiebre se definió como temperatura corporal de 38° C o superior. Se recomendó el uso de analgésicos/antipiréticos para su manejo.

Durante el seguimiento, las familias podían contactar y visitar a los responsables del estudio clínico 7 días a la semana de 8 a.m. a 8 p.m. si sentían que el estado general del niño no mejoraba o empeoraba.

Se programó la primera visita de seguimiento para todos los niños a las 48-72 horas después del ingreso al estudio. En todas las visitas, el médico les preguntó a los padres sobre su evaluación de la situación general del niño, que se registró como sano, mejor, sin mejoría o peor. Posteriormente, se realizó un examen clínico, incluyendo otoscopia neumática. Si la condición general del niño no había mejorado satisfactoriamente, o había empeorado, el tratamiento antibiótico diferido podría iniciarse luego de la consideración individual junto con los padres. Aquellos niños con un buen manejo, continuaron con el fármaco del estudio. Para algunos niños, el inicio del tratamiento antimicrobiano se postergó más de 72 horas después del ingreso al estudio. Estos niños tenían buen manejo durante las primeras 72 horas, pero su estado general había empeorado con posterioridad. La segunda visita programada se realizó un día después de la última dosis de tratamiento antibiótico. Después de esta visita, todos niños tuvieron un control el día de estudio 16 (± 3 días).

El grupo de tratamiento antimicrobiano diferido consistió en los receptores de placebo en los que el tratamiento antimicrobiano abierto se inició después de un período de conducta expectante. El tratamiento antibiótico diferido fue amoxicilina-ácido clavulánico (40/5.7 mg/kg/día, dividida en 2 dosis al día) durante 7 días. El tratamiento antimicrobiano diferido se inició después de la evaluación individual como en la práctica diaria. Aunque el fármaco inicial del estudio se suspendió, la asignación de cada participante se mantuvo cegada hasta el final de todo el proceso.

El grupo de tratamiento antimicrobiano inmediato consistió en niños que fueron aleatorizados a recibir inmediatamente amoxicilina-clavulánico (40/5.7 mg/kg/día, dividido en 2 dosis diarias) por 7 días. Debido a que la asignación se mantuvo cegada, estos niños también podrían recibir tratamiento antibiótico diferido. En el análisis, se mantuvieron en grupo de tratamiento antimicrobiano inmediato.

Variable de resultado
La variable de resultado principal fue la mejoría durante el tratamiento antibiótico, es decir, desde el día en que el tratamiento antimicrobiano (droga del estudio o tratamiento antimicrobiano diferido) se inició hasta el día después de la última dosis de tratamiento antibiótico.

La condición clínica se definió como mejorada si el estado general del niño, según lo evaluado por los padres, y los signos otoscópicos, evaluados por el médico del estudio, habían mejorado durante el tratamiento antimicrobiano.

La condición clínica se evaluó como no mejorada si la condición general del niño y/o los signos otoscópicos no habían mejorado en absoluto o habían empeorado durante el tratamiento antimicrobiano.

Se evaluaron otros resultados entre los días 1 y 16 de estudio: infecciones graves, tiempo para estar completamente asintomático, tiempo para lograr una evaluación otoscópica completamente normal, tiempo hasta la resolución de los síntomas individuales, ausentismo a la guardería, ausentismo parental del trabajo, uso de analgésicos/antipiréticos y efectos adversos.

El tiempo para estar completamente asintomático se definió como el primer día posterior a que todos los síntomas estén ausentes.

El tiempo para lograr una otoscopía completamente normal fue definido como el día en que el médico del estudio observó que todos los signos otoscópicos de otitis media estaban resueltos, incluyendo la resolución completa del líquido en el oído medio.

Los síntomas individuales se definieron como resueltos cuando no estuvieron presentes y fueron marcados en el diario de síntomas durante 2 días consecutivos.

Los datos sobre la resolución de cada síntoma, el ausentismo de los niños a la guardería y de los padres al trabajo y el uso de analgésicos/antipiréticos, se basaron en un diario de notas.

Análisis estadístico
Para las variables categóricas, se calcularon las diferencias de los puntos porcentuales absolutos en las tasas y los intervalos de confianza del 95% (IC). La variable de resultado principal también se comparó con la prueba exacta de Fisher. Las variables categóricas se analizaron posteriormente en un modelo de regresión logística que incluyó aquellas características iniciales en las que la diferencia absoluta entre los dos grupos fue clínicamente significativa, es decir, más del 10% (es decir, la asistencia a guardería, padres fumadores, otitis media aguda bilateral y moderado o marcado abombamiento de la membrana timpánica). Se informaron los odds ratios ajustados y no ajustados y los IC del 95%.

Se analizaron los datos del “tiempo transcurrido hasta el evento” utilizando el método de Kaplan-Meier con la prueba de rango log. Debido a la alta tendencia a la resolución espontánea de los síntomas, los análisis incluyeron a los pacientes que tenían el síntoma registrado en el diario al menos una vez durante las primeras 48 horas. Si el síntoma no había resuelto al día 16, los datos fueron controlados ese mismo día, en la última visita de seguimiento, o, si no se contaba con los datos del diario, con el último registro disponible.

Si otro tratamiento antibiótico abierto se hubiera iniciado debido a un nuevo episodio de otitis media aguda, los datos fueron censados desde ese día en adelante. Las medias se compararon mediante la prueba t de Student. Todos los valores de p informados fueron de dos lados y no fueron ajustados para múltiples pruebas. Todos los análisis se realizaron con el uso de software SPSS, versión 16,0.

Resultados

Pacientes en estudio
El grupo de tratamiento antibiótico tardío estuvo compuesto por 53 niños y el grupo de tratamiento antimicrobiano inmediato por 161 niños.

La mediana del período de conducta expectante antes del inicio del tratamiento antimicrobiano diferido fue de 48 horas.

Mejoría durante el tratamiento antimicrobiano
Se observó mejoría durante la terapia con antibióticos en 48 de los 53 niños (91%) del grupo de tratamiento diferido y en 155 de los 161 niños (96%) del grupo de tratamiento antimicrobiano inmediato (P = 0,15). El OR no ajustado para la mejoría durante el tratamiento antimicrobiano fue de 0,37 (IC 95%: 0.11-1.27, P = 0,12) en el grupo de tratamiento antibiótico diferido en comparación con el grupo de tratamiento antimicrobiano inmediato. Ajustado a las características iniciales (asistencia a guardería, tabaquismo de los padres, otitis media aguda bilateral y moderado o marcado abombamiento de la membrana timpánica), el OR de mejoría durante el tratamiento antimicrobiano fue de 0,28 (IC 95%: 0.08-1.05; P = 0,06) para el grupo de tratamiento antimicrobiano diferido, en comparación con el grupo de tratamiento antimicrobiano inmediato.

Infecciones graves
Durante el período de conducta expectante, un niño en el grupo de tratamiento antimicrobiano diferido desarrolló bacteriemia con hemocultivo positivo para neumococo y otro niño neumonía confirmada radiográficamente. Al inicio del estudio, los dos niños estaban afebriles, tenían buen estado general y otitis media aguda unilateral.

Pacientes completamente asintomáticos
Las curvas de Kaplan-Meier mostraron una tendencia hacia la mejoría sin síntomas más tardía en el grupo de tratamiento antibiótico diferido (días 1-8; P = 0,02 mediante la prueba de rango log). Sin embargo, desde el día 9 en adelante (cuando todos los niños habían recibido al menos 1 dosis de tratamiento antimicrobiano) las curvas se acercaron una a la otra, y la diferencia entre los 2 grupos no fue estadísticamente significativa para la totalidad del período de seguimiento (día 1-16; P = 0,18 mediante la prueba de rango log). En total, 35 (66%) niños del grupo de tratamiento antimicrobiano diferido y 115 (71%) niños del grupo de tratamiento antimicrobiano inmediato estuvieron completamente asintomáticos al día 16 de estudio.

Otoscopia completamente normal
El retraso en el inicio del tratamiento antibiótico se asoció con un mayor tiempo para lograr una otoscopia completamente normal (P = 0,04 mediante la prueba de rango log). Al día 16 de estudio, la otoscopia fue completamente normal en 19 (36%) y 81 (50%) niños en los grupos de tratamiento antibiótico diferido e inmediato, respectivamente.

Resolución de los síntomas individuales
El tratamiento diferido, comparado con el tratamiento antibiótico inmediato se asoció con una resolución prolongada de la fiebre (mediana de tiempo hasta la resolución: 48 y 6 horas, respectivamente, P